按照《365bet365_bet28365365娱乐场_365体育网页版在线登录官网市财政局关于开展2019年度预算部门专项资金绩效评价工作通知》（青财绩﹝2020﹞2号）要求，现就我局2019年度城乡居民基本医疗保险基金财政补助、补充医疗保险财政补助、市属困难企事业单位离休干部医疗费财政补助、医保业务专项资金绩效情况自评如下：

　　一、绩效目标设置情况

　　365bet365_bet28365365娱乐场_365体育网页版在线登录官网市医疗保障局于2019年1月15日挂牌成立，是2019年机构改革新组建的政府部门，2019年我市社会保险基金补助及代发项目补贴专项资金绩效目标由365bet365_bet28365365娱乐场_365体育网页版在线登录官网市人社局统一编报。新局成立后，社会保险基金补助及代发项目补贴专项资金中涉及医保部门的城乡居民基本医疗保险基金财政补助、补充医疗保险财政补助、市属困难企事业单位离休干部医疗费财政补助、医保业务专项资金移交医保部门承办。

　　2019年度，市财政下达社会保险基金补助及代发项目补贴专项资金（医保部分）预算39362万元，包括医保基金补助38727万元，医保业务经费635万元。医保部门结合项目资金用途共设置四项绩效目标：一是加快构建多层次的医疗保障体系，进一步提高广大参保人员的医疗保障水平。补充医疗保险基金预计涵盖特药特材项目18个，享受待遇12.7万人次，支付金额2.5亿元。二是加强城乡居民医疗保障能力，促进社会医疗保险事业的健康发展，市内六区居民基本医疗保险参保人数1672984人，基金财政补助金额29820万元，保障城乡居民基本医疗保险基金足额缴纳和支付。三是确保市属困难企事业单位离休人员医疗待遇及时足额支付，补助困难企事业单位离休人员731人，补助资金3907万元。四是强化医保经办能力建设，积极推进医保各项工作。开展DRGs绩效评估试点，完善总额预算管理办法，建设地方护理保险标准，进行定点医疗机构信用等级评价，有效提升综合监管、基金安全保障能力。

　　二、绩效目标完成情况分析

　　（一）资金投入情况分析

　　1.资金到位和执行情况分析。

　　2019年度365bet365_bet28365365娱乐场_365体育网页版在线登录官网市医保部门的社会保险基金补助及代发项目补贴专项资金预算39362万元全部到位。各项资金执行38776万元，执行率98.5%。其中：

　　城乡居民基本医疗保险基金财政补助预算安排资金29820万元，执行29820万元，执行率100%；补充医疗保险财政补助预算安排资金5000万元，执行5000万元，执行率100%；市属困难企事业单位离休干部医疗费财政补助预算安排资金3907万元，执行3631万元，执行率92.94%；医保业务专项资金预算安排资金635万元，执行325.19万元，执行率51.21%。

　　预算未执行的主要原因：一是市属困难企事业单位部分离休干部在预算下达后待遇享受前死亡，减少2020年度离休干部医疗费缴费支出。二是 2019年我局为新组建单位，“三定方案”下发较晚，尤其365bet365_bet28365365娱乐场_365体育网页版在线登录官网市医疗保障事业中心10月份才确定相关职能和处室设置。各部门职能明确后，重大项目才陆续启动，所以有的工作启动较晚，加之招标采购程序严谨、环节多、链条长，导致我局部分医保业务专项资金2019年年底前没来得及使用和支付。

　　2.资金管理情况分析

　　365bet365_bet28365365娱乐场_365体育网页版在线登录官网市医保局高度重视财政专项资金的管理使用，制定印发《365bet365_bet28365365娱乐场_365体育网页版在线登录官网市医疗保障局财务管理暂行办法》（青医保办字〔2019〕10号）、《365bet365_bet28365365娱乐场_365体育网页版在线登录官网市医疗保障局专项资金预算绩效管理暂行办法》（青医保办发〔2019〕13号）、《365bet365_bet28365365娱乐场_365体育网页版在线登录官网市医疗保障基金财务经办管理办法》（青医保办字〔2019〕18号）和《365bet365_bet28365365娱乐场_365体育网页版在线登录官网市医疗保障基金财务经办规程》（青医保办字〔2019〕31号），建立六级资金审核制度，严格按照专项资金规定用途使用，各专项资金只用于与绩效目标有关的项目支出，杜绝办公经费、后勤保障经费以及人员经费等费用在专项资金中列支，确保各项资金使用符合规定。

　　（二）总体绩效目标完成情况分析

　　365bet365_bet28365365娱乐场_365体育网页版在线登录官网市医保局利用市财政专项资金，积极助力医保各项工作推进，对资金使用加强管理，相关绩效目标顺利完成。

　　1. 补充医疗保险财政补助资金绩效目标完成情况

　　我市补充医疗保险制度，包括特药、特材及精准诊疗项目保障和大额保障两部分，符合条件的参保人使用特殊药品耗材及精准诊疗项目发生的医疗费用，由补充医疗保险基金报销80%。其他按规定纳入大额保障范围的部分，由补充医疗保险基金报销70%。抚恤定补优抚对象、低保和低保边缘家庭参保人不设起付标准。大额保障一个年度内最高支付20万元。该项资金作为全民补充医疗保险的重要资金来源，主要解决的是参保人范围外医疗负担过重的难题。2019年度全民补充医保资金共支出3.06亿元，其中特药特材保障1424人，资金支出0.43亿元，大额保障47966人，资金支出2.63亿元，极大的减轻了重特大疾病患者医疗费用负担，有效缓解了因病致贫、因病返贫的社会现象。

　　2. 城乡居民基本医疗保险基金财政补助资金绩效目标完成情况

　　2019年365bet365_bet28365365娱乐场_365体育网页版在线登录官网市本级财政应补助城乡居民医疗保险资金29820万元足额拨付到账，顺利完成年度预算项目绩效目标，完成率100%。财政补助资金是城乡居民医疗保险基金的重要筹资来源，资金的到位确保了参保居民医疗待遇的及时足额支付，有力的保障365bet365_bet28365365娱乐场_365体育网页版在线登录官网市城乡居民医疗保险参保人享受社会医疗保险待遇的合法权益,促进社会医疗保险事业的健康发展，确保城乡居民基本医疗保险基金的平稳运行。

　　3. 市属困难企事业单位离休干部医疗费财政补助资金绩效目标完成情况

　　2019年365bet365_bet28365365娱乐场_365体育网页版在线登录官网市本级财政负担市属困难企事业单位离休人员医疗费预算批复3907万元，执行3630.92万元。财政补助资金是困难企事业单位离休人员医疗费的筹资来源，能有力的保障365bet365_bet28365365娱乐场_365体育网页版在线登录官网市困难企事业单位离退休人员享受社会医疗保险待遇的合法权益,促进社会医疗保险事业的健康发展，确保市属困难企事业单位离休人员医疗待遇的及时足额支付。

　　4.医保业务经费专项资金绩效目标完成情况

　　2019年365bet365_bet28365365娱乐场_365体育网页版在线登录官网市医保业务专项资金预算635万元，医保部门成立前人社部门已执行8.23万元，实际划转626.77万元，医保部门执行316.96万元，合计执行325.19万元，执行率51.21%。

　　一是强化医保经办能力建设，提升医保信息化水平，提高经办服务效能。在全省率先依托社区医疗机构设立155家医保工作站，为参保人提供“家门口”的医保经办服务。完成365bet365_bet28365365娱乐场_365体育网页版在线登录官网市医保局门户网站、微信公众号建设和医保电子凭证试点工作任务，确保了作为省重点民生实事任务和我市2019年医疗保障工作医保惠民利民十件实事之一的“一卡通行”工作顺利完成。推动政务服务从政府供给导向向群众需求导向转变、从“线下跑”向“网上办”转变、从“分头办”向“协同办”转变，结合具体业务开展查询、申报、信息推送等办理操作，支撑“全程网办”和“全市通办”，做到“只跑一次，一次办成”。

　　二是全面实行总额预算管理，扎实推进DRG付费试点工作。成立DRG试点工作领导小组、领导小组办公室及5个工作专班，制定试点工作实施方案，确定17家试点医院。开展基线调查，加强数据治理，精准规范DRG分组技术，组织11场、1500余人次的培训，完成第一轮数据治理模拟测试。力争用3年左右的时间逐步建立健全符合国家统一标准、具有365bet365_bet28365365娱乐场_365体育网页版在线登录官网特色DRG付费体系，推动医保支付从“按项目付费”向“按病种付费”变革，促进医疗机构规范诊疗行为、合理管控成本，遏制过度医疗，减轻群众就医负担。在总额控制的基础上，实施以按病种、按人头付费为主的多元复合式支付方式，实施区域人头包干付费试点，激励医疗机构从“以治病为中心”向“以健康为中心”转变，助推医共体和分级诊疗体系建设，提高市民健康保障水平。2019年圆满完成了试点“规范管理”阶段的各项任务。

　　三是借助医保领域国内顶尖专家的专业优势、资源优势，做好我市医保顶层设计，重点对我市承担的创新长期护理保险制度、支付方式改革、基金监管方式创新等国家级改革试点任务提供了专业指导，尤其是帮助我市制定了全国首个长期护理保险地方标准，积极应对老龄化挑战，解决了2.27万名失能老人的照护难题。在全国全省发挥“支持决策、引领改革、提供样板”的作用。

　　四是加强诚信医保建设，对市内六区定点医疗机构进行全面考核，对定点医疗机构诚信标兵进行评定和奖励，督促医院合理有效地使用医保基金，保障医保基金的合理运行。采取复合审核方式，加强医疗费用审核。升级智能监控系统，完善事前、事中监控机制。组织开展打击欺诈骗保集中宣传月、专项治理行动、“风暴行动”、新一轮打击骗保行动和“百日攻坚”行动，强化同公安、卫健、市场监管等部门的沟通协调，构建全链条、全过程、全要素监管模式。

　　（三）具体绩效指标完成情况分析。

　　1.产出指标完成情况分析。

　　（1）数量指标。

　　   一是享受补充医疗保险人次全年完成值12.52万人次，补充医疗保险待遇报销人员100%享受了补充医疗保险保障。二是制定DRG试点工作方案，按照自主申请、择优选择的原则，我市确定了17家基金支出多、规模大、病案基础好的三级医院和区域性二级综合医院作为首批试点医院。试点医院均成立一把手牵头的试点领导小组，统筹协调院内医保、病案、信息、财务等部门力量，协调推进医院的DRG付费试点工作。三是因离休人员死亡原因实际享受困难企事业单位离休人员补助人数为681人。

　　（2）质量指标。 

　　一是补充医疗保险补助、城乡居民基本医疗保险基金补助足额率足额100%到位；二是医疗保险补助资金发放、待遇发放足额率，足额100%发放；三是漏发错发数量0次；四是完成全市51家二级及以上公立医院住院病历首页的整理拼接、对码转码、审核矫正、编码审核、与医保数据关联、补录信息等工作，对采集到的近三年历史数据（2016-2018）分别采用CN版和BJ版分组器进行分组测试，并测算权重，病案数据入组率达到95%。对未入组、歧义组数据等异常数据进行原因分析，形成数据治理和分组结果报告。

　　（3）时效指标。

　　一是补充医疗保险补助、城乡居民基本医疗保险基金补助、医疗保险补助资金发放、医保待遇发放、提标补助资金发放全部及时到位；二是及时成立了分管副市长任组长的DRG试点工作领导小组，成员由市医保局、市财政局、市卫生健康委、市中医药管理局等有关部门主要领导组成。领导小组办公室设在市医疗保障局，下设综合协调、病案编码管理、分组测试、信息运维保障、政策规程制定等五个工作专班，专班人员由医保局、医疗机构和合作第三方的医保、病案、医务、收费、信息、统计、计算机等专业人员组成。

　　2.效益指标完成情况分析。

　　（1）社会效益。

　　一是城乡居民基本医疗保险费按规定由个人按年度缴纳，财政予以补助，2019年居民医保基金补助覆盖率100%；二是离退休人员群体性事件发生数0次；三是2019年困难企事业单位离休人员医疗保险补助资金人均标准由2018年的人均44636元提升为49992元，同比增长12%；四是全面加强基金审核监管，组织定点医药机构开展自查自纠，面向社会主动公开举报投诉电话，引入第三方机构参与核查。全年抽审定点医疗机构512家，扣回违规费用1943万元。

　　（2）可持续影响。

　　一是补充医疗保险补助资金动态调整机制健全，按照《关于实施365bet365_bet28365365娱乐场_365体育网页版在线登录官网市全民补充医疗保险有关问题的通知》要求，补充医疗保险财政补助资金每年按照当 年6月末各区(市)参加职工医疗保险、居民医疗保险的人数和市、区两级财政1∶1的分担比例动态计算各区(市)应分担补助金额；二是出台《365bet365_bet28365365娱乐场_365体育网页版在线登录官网市医疗保障基金财务经办管理办法》、《365bet365_bet28365365娱乐场_365体育网页版在线登录官网市医疗保障基金内部控制制度》、《365bet365_bet28365365娱乐场_365体育网页版在线登录官网市医疗保障基金财务经办规程》，资金监督管理机制比较健全；三是医保监督执法机制健全，市医保局组织开展打击欺诈骗保集中宣传月、专项治理行动、“风暴行动”、新一轮打击骗保行动和“百日攻坚”行动，强化同公安、卫健、市场监管等部门的沟通协调，构建全链条、全过程、全要素监管模式。

　　3.满意度指标完成情况分析。

　　一是医保中心对城乡居民参保群众调查，参保人员对于财政补助居民参保缴费政策满意度达100%；二是困难企事业单位离休人员对财政补助缴费政策满意度达100%；三是经对部分定点医疗机构满意度调查，满意度达99%。

　　三、偏离绩效目标的原因和下一步改进措施

　　2019年，受我局单位新组建，“三定方案”下发较晚，尤其365bet365_bet28365365娱乐场_365体育网页版在线登录官网市医疗保障事业中心10月份才确定相关职能和处室设置的影响，在各部门职能明确后，重大项目才陆续启动，所以有的工作启动较晚。加之招标采购程序严谨、环节多、链条长，导致我局部分医保业务专项资金2019年年底前没来得及使用和支付。下一步，我局将严格按照绩效目标管理规定，结合2019年度绩效目标自评结果，建立365bet365_bet28365365娱乐场_365体育网页版在线登录官网市医保局预算执行和绩效目标双监控制度，确保2020年度各项资金预算执行和绩效目标执行率全部达到90%以上。

• 　　绩效自评结果拟应用和公开情况

　　2019年度绩效目标自评情况将作为我局2020年分配各专项资金预算的重要参考，绩效目标自评报告待报市财政等部门备案后将按规定向社会公开。

　　五、其他需要说明的问题

　　中央巡视、各级审计和财政监督中发现的问题及其所涉及的金额：无。

    附件：2019年度社保基金补助及代发项目补贴绩效目标评价表-医保局.xls

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　　                              2020年5月8日